健保一年支出4919億，陸生納保會賺會陪?
外國人在台灣，有消費沒繳稅，保還是不保?

共同體的邊界：全民健保納保爭議
葉明叡／公醫時代

近日的漁業法修法爭議、中國人是否納保爭議、以及長久以來若干僑民回台刻意使用健保資源爭議，同樣都是有關於全民健康保險的納保資格和相應的使用資格問題，這個問題觸及了作為一種社會保險的全民健保政策的最核心議題：構成我們這個「共同體」(community)的邊界在哪裡？

 

一、作為社會保險的全民健保

全民健保目的:
風險分攤：分攤眾人因生病產生的財務風險
就醫可近性：提高看得起醫生的機會
–>依經濟能力做為負擔標準、依實際需要給付醫療服務，達成社會互助

要討論共同體邊界問題，必須先回顧一下，全民健康保險政策設計之初的目的，是要分攤眾人因為生病而產生的財務風險(風險分攤)、提高看得起醫生的機會(就醫可近性)，所以依據經濟能力作為負擔責任大小的標準(量能負擔)，並且依實際需要來給付醫療服務，如此達成在醫療上的社會互助。

此處為一般學理上認為社會保險的重要假設，也就是眾人之間因為許多因素─諸如有共同的血緣、歷史記憶、語言、文化、政治/社會生活經驗、認同的共同價值(common good)等等─因而具有相互的連帶感(solidarity)，使得他們願意互相幫助，於是他們就形成了一個「共同體」，在這個假設之下，才能夠合理地正當化整個社會保險體系的存在。

當然社會中總是會有些人不願意與他人合作，因之行政上的操作方式即是眾人皆必須強制納保，在此意義上加入全民健保既是應得的權利(entitlement)，也是應盡的義務(duty)。其實健保共同體不會獨自存在，它是鑲嵌在整個現代自由民主國家的政治共同體之下，作為一種政治/社會整合(political and social integration)的工具而存在，為避免偏題太遠在本文中不繼續討論，只是提出此點說明。

就本文關注的納保資格爭議而言，關鍵在於這些有義務繳交保費、有權利使用健保資源的「眾人」究竟是由哪些人所組成的？為什麼是這些人而不是那些人可以組成？換句話說，能夠成為建構社會保險的「共同體成員」的判定原則是什麼？我們必須找出這個判定原則，如此在面對到許多不同身分情境、以及受限於國際政治現實的情況時，我們依然可以有信心且合理地決定一個人是否為共同體的成員，從而劃定出共同體的邊界究竟位於何處，這個問題對於在些身分處在邊界上的人來說特別重要(具體來說即為外國人、中國人、僑民，甚至是尚未出生的未來世代)。

 

二、共同體成員判定原則：從國民、僑民、中國人到外國人

「台灣國民」判定–>為解決納保實務議題，暫先擱置國家憲政爭議

首先討論狀況單純的「台灣國民」。台灣國民是構成這個國家的人民實體，自然是組成共同體的主要成員，似乎沒有疑義，那些拿到身分證、變成台灣國民的外國人亦同。可能的爭議之處在於有很多人或許認為，因著過去共同生活、對抗威權、民主轉型經驗，台灣人確實是形成了一個共同體沒有錯，但是現在這個政治實體中華民國並不應該代表台灣共同體，所以持有它的身分證也不見得就是成為共同體成員的意思。

此種爭議實為多年以來的政治爭議，在本文中必須假設我們同意為了解決健保納保的實務問題，姑且暫先擱置國家憲政爭議，以下皆用台灣國民通稱。還一個爭議在於，能否有台灣國民主張他要自願退出這個共同體？這個問題涉及太多發散的討論，本文中亦暫時予以擱置。

 

「僑民」判定原則：

  • 繳稅？
  • 社會合作？
  • 社會貢獻？

接著要處理的，是旅居在外的「僑民」的問題。他們既是台灣國民，但實際上卻又不在台灣生活、與其他國民進行社會合作(具體來說，例如消費、繳稅)，他們能夠有資格為健保共同體的成員嗎？

許多論者基於「心態上的不正確」對於這些人回台刻意使用健保資源的行為進行嚴厲批判，然而此點於實務上相當難以進行判定，幾乎不可能想像在海關對歸國僑民進行目的審查，審查其是否為意圖刻意使用健保，若答案為「是」則不許其納保。

另種論點則是基於僑民未在台灣持續繳稅的事實，為不可納入共同體的判定，此種判定或許較可操作，但持此論點者必須說明，為什麼是以納稅，而不是其他社會合作或社會貢獻的方式來進行判定？有僑民人或許是諾貝爾獎得主，他若退休後歸國頤養天年、同時也志願到學校講學，可能對於科學研究或人文思想有極大貢獻，難道此種形式之貢獻尚不足以使其重回共同體？

此處只是舉一例說明此論點需要再補充之處。現階段之規定是設計僑民必須有六個月的等待期(繼續設有戶籍)，才可重新納保。本段僅舉出兩種判定僑民是否能夠重回共同體的原則來討論，尚有許多可能的原則可以發展。

 

「中國人」身分認定：

  • 台灣人？
  • 外國人？
  • 特殊意義的敵對共同體成員？

另一個比較進階的問題是，究竟「中國人」算不算台灣人？

依據現行《臺灣地區與大陸地區人民關係條例》規定，國家統一以前，在台中國人屬於「中華民國大陸地區人民」。一樣在擱置國家憲政爭議的假設下，首先要處理的問題是，要將這些人界定為概念上的外國人、或是概念上的本國人？若我們認為中國人為「概念上的本國人(只是還沒被統一)」，也就是認為中國人屬於共同體的一員，那麼只要是合法出現在台灣領土的中國人即應該納入社會保險。

這個宣稱極難成立，因為中國與台灣自1949年以來事實上經歷了完全不同的歷史與政治/社會生活，生活方式與珍視的價值早已不同，除了若干基於久遠的血緣關係、缺乏基礎的民族主義宣稱或單純的政治主張，幾乎不可能想像台灣人民與中國人民之間尚存有任何連帶感。此論點也與當前台灣社會現實顯然不合。

若我們認為中國人為「概念上之外國人」，那麼狀況就相對簡單了：皆比照我們認為「外國人應如何納保」的方式解決即可，如此中國人納保即不是一個特別的議題，中國人就是外國人(當然在操作上還是有所不同，因為中國人還是依據特別法來管理，但立法及行政細節本文不續探討)。

當然還有第三種可能情形，即我們認為中國人不僅是概念上之外國人，還是「具有特殊意義的敵對共同體成員」，那麼我們對於中國人想要成為共同體一員判定，可能就可以訂有比外國人有更高的條件要求。例如一個狀況是，我認為透過婚姻方式來台一般外國人只要取得合法居留，就可以成為共同體的一員使用健保，因為畢竟是成為家人了嘛；但對於中國人透過此方式者，我就認為不僅要取得合法居留、還要結婚滿十年才可以，因為他來台灣可能有其他目的而對國家安全造成威脅，或者會有組織地大量透過此方式來台，稀釋我們的健保資源。此為一個舉例，若主張此論點者，他就需要提出相當的證據來支持，否則此相對於其他外國人不平等的嚴苛標準難以具有正當性，並且有人權上之疑慮。

 

「外國人」判定原則：

  • 互惠原則？
  • 政治／社會認同？
  • 社會合作／貢獻？
  • 合法工作／納稅？

討論終於來到了，我們認為「外國人」應該依據什麼判定原則以成為共同體的成員？是前述的社會合作或社會貢獻嗎？只要他有合法工作、誠實繳稅即可納保？

但如果是學生呢？學生只是花錢來台修課或修習學位，他們自然沒有繳稅，他們也可以成為共同體的成員嗎？或許我們會認為，透過日常生活中的生活，外國學生與台灣國民有所交流、增長見識、激發思考的火花、甚至回國之後可宣傳台灣之美(醫療之進步)，他們也有消費(繳學費、食衣住行育樂消費等)，因此也算是有社會合作或貢獻，可以納保。

或者我們認為共同體的定義應嚴格地限於「台灣國民」，除非移民到台灣，否則沒有其他加入共同體的方式，如此所有外國人皆不應納保。另外有種直覺式的想法是，或許我們應該看看人家的國家怎麼對待去那邊工作或求學的台灣國民？是無條件就讓我們加入他們的共同體？還是要有繳稅？還是什麼樣的社會合作或貢獻？秉持一種互惠對等的立場，我們也就那樣對待該國來台灣的人士。

最後，首段提及的漁業法修正案爭議，也是屬於此類，可嘗試使用本段提及之原則加以判斷外籍漁工是否應該納保。

 

三、結語

本文藉著重新回顧健保政策之目的，分析共同體成員納入資格的判斷原則，應該可以幫助我們釐清這些身分處在邊界上的人得否納保的爭議。

本文沒有觸及到，卻至關重要的議題是，實際上在政府行政流程之中，這些判定原則應該如何討論出來？也就是能夠透過什麼方法讓共同體成員討論思辨之後，提出一個合理可接受的原則並加以施行。本文僅只是提供分析的架構，並在國民、僑民、中國人以及外國人各部分舉出若干例子做討論，讀者可繼續展開自己的論點、並持續對話，想望一個更為正當、永續的全民健康保險政策。

 

  • 【關於公醫時代】由關心台灣健康照護體系發展的第一線的健康照護工作者、學習者、社會學家、公衛學家、媒體工作者所組成，秉持著「重新找回公共性」的理念，討論公共醫療政策、長照議題等相關文章。